Enfermedad obstructiva crónica de vías aéreas

El grupo de la enfermedad obstructiva crónica de vías aéreas esta compuesto por una serie de entidades nosológicas que tienen como elemento en común la dificultad crónica al intercambio gaseoso con un daño difuso del tejido pulmonar, ya sea en las vías aéreas proximales (bronquios) o distales (bronquiolos, sacos alveolares y alvéolos). Desde un punto de vista funcional se caracterizan por un aumento en la resistencia al flujo aéreo. Dentro de este grupo estudiaremos a 4 entidades:

Enfisema pulmonar

Bronquitis crónica

Bronquiectasias

 

Enfisema pulmonar

Definición: dilatación anormal y permanente de los espacios aéreos distales al bronquiolo terminal, acompañada de destrucción de las paredes de estos espacios (Figura 1). Corresponde a una atrofia numérica del parénquima pulmonar.

Junto con la bronquitis crónica constituyen un espectro de situaciones clínicas que las más de las veces las hacen aparecer en conjunto, siendo muy rara la ocurrencia aislada de cada una de estas entidades nosológicas. En un lado del espectro podrían estar aquellos individuos con déficit de alfa-1-antitripsina, los cuales sufren de enfisema pulmonar puro. Por otro lado, estarían aquellos individuos con bronquitis pura, con abundante producción de secreción pulmonar, pero prácticamente sin destrucción de espacios aéreos distales. Sin embargo, en el medio de este espectro es donde encontramos a la mayoría de los pacientes, probablemente producto de que ambas entidades comparten factores patogénicos (por ejemplo, cigarrillo, polución ambiental, etc.).

PATOGENIA.

En el estudio de la patogenia del enfisema se han querido involucrar una serie de factores etiológicos. Uno los enigmas más importantes reside en la relación de causalidad entre la bronquitis crónica y el enfisema. Pareciera que la única relación entre ambas entidades reside en el hábito de fumar debido a que este es capaz de inducir la aparición de ambos cuadros. Por otro lado, de los cuatro tipos de enfisema uno presenta una asociación importante con cicatrices pulmonares (por ejemplo, tuberculosis), con lo que su patogénesis formal tiene que ver con la retracción que produce la cicatrización por segunda intención de los procesos inflamatorios crónicos del pulmón.

En relación al enfisema paraseptal o acinar distal existen muy pocos antecedentes patogénicos que expliquen su formación.

El estado actual del conocimiento sobre la patogenia del enfisema centroacinar y panacinar ha permitido elaborar la hipótesis elastasa-antielastasa. Según esta teoría el enfisema sería consecuencia de una degradación de las fibras elásticas inducida por enzimas elastolíticas endógenas, predominantemente elastasas producidas por polimorfonucleares y en menor grado por macrófagos, lo que a su vez se acompañaría de una reducción en la capacidad de inhibición de dichas proteasas a nivel tisular.

Una evidencia clínica que respalda esta teoría es la existencia de pacientes con déficit genético de antiproteasas normales, como por ejemplo el déficit de alfa-1-antitripsina, que es la más importante de las sustancias capaces de neutralizar la actividad de la elastasa pancreática y de los neutrófilos (codificada por el locus Pi en el cromosoma 14). El locus Pi presenta un marcado polimorfismo, reconociéndose en la actualidad aproximadamente 80 fenotipos diferentes. El fenotipo normal se le denomina PiM y está presente en el 90% de la población. De los muchos fenotipos asociados a déficit de alfa-1-antitripsina, el más común es el PiZ. De estos casos aproximadamente el 80% desarrollarán enfisema pulmonar.

La teoría elastasa-antielastasa se fundamenta en la presunción que la destrucción de paredes alveolares y bronquiolares resulta de un desbalance entre las elastasas y antiproteasas a nivel pulmonar. Cualquier evento que produzca una reducción de la actividad antielastasa o que incremente la actividad elastasa producirá destrucción de elastina y con ello desarrollo de enfisema. Esta teoría es concordante tanto con la producción de enfisema en pacientes con déficit de alfa-1-antitripsina y con la mayor frecuencia de enfisema en individuos fumadores. En los primeros ocurre un desbalance neto por la disminución de la actividad antiproteasas inherente a la alteración genética. Por otro lado, se producen ocasionales infiltrados inflamatorios de polimorfonucleares neutrófilos, los cuales actuarían tanto liberando elastasas como reduciendo radicales libres, los cuales por si solos son capaces de inhibir aún más la actividad de la alfa-1-antitripsina.

El enfisema es muy frecuente en fumadores. Se ha demostrado que el humo del cigarrillo es capaz de estimular los macrófagos alveolares, los cuales liberan factores quimiotácticos de neutrófilos, con lo que se produce agregación de neutrófilos en el tejido pulmonar. El cigarrillo también estimula la liberación de elastasa desde los neutrófilos, inhibe la actividad antielastasa normal (por inhibición de alfa-1-antitripsina) y reduce la capacidad de síntesis de elastina. Además, activa la actividad elastasa de los macrófagos, enzima que no es inactivada por la alfa-1-antitripsina.

NOMENCLATURA

La nomenclatura del enfisema es confusa en algunos textos. Se prefiere la sistematización de Thurlbeck (1976).

Enfisema panacinar (panlobulillar)
Enfisema acinar proximal (centrolobulillar, centroacinar)
Enfisema acinar distal (paraseptal)
Enfisema acinar irregular (cicatricial)

 La identificación de cualquiera de las variedades de enfisema es más fácil al examen macroscópico. Debe tenerse presente que los casos puros son raros. Mucho más frecuente es encontrar una mezcla de los diversos tipos. Aun así queda un número importante de casos inclasificables.

ENFISEMA PANACINAR

Se observa con mayor frecuencia en las zonas inferiores y bordes anteriores de cada pulmón. Es más acentuado en las bases. Macroscópicamente hay pérdida del contraste normal entre alvéolos y conductos alveolares con aparente simplificación de la arquitectura pulmonar. Las alteraciones aumentan hasta que la pérdida de tejido es de tal magnitud que quedan solamente las estructuras vasculares, tabiques interlobulillares y bronquiolos. Pueden encontrarse fibrosis e inflamación leve de las paredes alveolares remanentes. Este tipo de enfisema se asocia a déficit de alfa-1-antitripsina (70-80% de los casos), oclusión bronquial y bronquiolar (síndrome de Swyer-James o de MacLeod), enfisema acinar proximal y enfisema irregular. Se encuentra ocasionalmente en forma incidental en personas mayores de 70 años, mujeres, en la superficie diafragmática y mitad inferior de la cara anterior y no asociado a bronquitis crónica. Existe una forma idiopática o esencial.

ENFISEMA ACINAR PROXIMAL

Se caracteriza por un daño selectivo o predominante de las porciones proximales del acino, es decir de los bronquiolos respiratorios de primer y segundo orden. Las lesiones predominan en lóbulos superiores y segmentos postero-apicales y segmentos superiores del lóbulo inferior. Los espacios adyacentes y tejidos circundantes característicamente contienen gran cantidad de pigmento negro. Se asocia a bronquitis crónica, fibrosis focal e infiltración mononuclear. Predomina en hombres y en fumadores.

ENFISEMA ACINAR DISTAL 

Hay compromiso predominante de sacos alveolares y también de conductos alveolares y es más prominente hacia la zona subpleural (enfisema superficial), a lo largo de tabiques interlobulillares (paraseptal), en los márgenes de lobulillos y acinos (periacinar) y a lo largo de vasos sanguíneos y vías aéreas (lineal). La forma pura es rara y generalmente se asocia a enfisema acinar proximal. Habitualmente es de extensión limitada. Más frecuente en porciones anteriores y posteriores de lóbulos superiores y superficie posterior de los inferiores. Puede ser idiopático, asociado a enfisema acinar proximal, bronquitis crónica y limitación crónica del flujo aéreo.

ENFISEMA IRREGULAR

Invariablemente asociado a cicatrices, especialmente secuelas apicales de tuberculosis (20-40%). Es el tipo más frecuente. El compromiso acinar es irregular, no sistematizado, sin predominio de región alguna.

ENFISEMA INTERSTICIAL 

No corresponde a un enfisema según el concepto anterior. En esta condición el aire escapa al intersticio donde forma burbujas de 1 a 2 mm de diámetro. Primero se observan bajo la pleura, especialmente donde se fusiona con los tabiques interlobulillares y se extiende al hilio por los espacios perivasculares y de ahí puede hacerlo al mediastino, cuello y tronco. Las ampollas más grandes en el hilio pueden comprimir los vasos pulmonares. En niños se observa en relación con maniobras de resucitación, atelectasia y aspiración. En ancianos, en traumatismos, fracturas costales, coqueluche, anestesia intratraqueal, intubación inadecuada, punción pulmonar, etc. Microscópicamente, hay alvéolos distendidos y pueden comunicarse con el espacio pleural. Signos morfológicos indirectos son espacios claros alrededor de las estructuras vasculares y bronquiales y atelectasia lobulillar perifocal.

Bronquitis crónica

La bronquitis crónica se ubica en el otro extremo del espectro ya mencionado, donde predominan lesiones de la vía aérea superior, con hipersecreción bronquial crónica. La bronquitis crónica es la inflamación prolongada de los bronquios, pero en patología respiratoria se define en términos funcionales y se reconoce clínicamente como la producción crónica de expectoración mucosa. usualmente con tos, durante tres meses consecutivos en dos años sucesivos y sin evidencias de otra enfermedad respiratoria. Corresponde evidentemente a un síntoma, a saber la hipersecreción mucosa crónica y mejor sería designarlo como tal.

Algunos de estos pacientes tienen signos funcionales de obstrucción bronquial. Estos pacientes junto con los que padecen de enfisema, se agrupan en el síndrome de enfermedad bronquial obstructiva o, mejor dicho, limitación crónica al flujo aéreo.

La mortalidad por esta enfermedad en nuestro país se desconoce. En Gran Bretaña y Gales es de 91 hombres y 31 mujeres por cada 100.000 habitantes. El humo del cigarrillo es el factor causal más importante. A esto se suman también factores climáticos (clima húmedo y frío), reacciones alérgicas y contaminación atmosférica urbana y doméstica. De los polutantes atmosféricos el más irritante es el dióxido sulfuroso (S02). Normalmente la atmósfera no contiene más de 10 partes por 100 millones. Un aumento mayor del 20% de esta cifra se asocia a un incremento de los índices de mortalidad por bronquitis crónica.

La bronquitis crónica se observa también en hiperemia pasiva crónica pulmonar, asma y mucoviscidosis.

Suelen diferenciarse tres formas clínicas de presentación: bronquitis crónica simple (síndrome hipersecretor de Fletcher), bronquitis crónica mucopurulenta recidivante y bronquitis crónica obstructiva. Morfológicamente, se reconocen las variedades catarral y mucopurulenta.

BRONQUITIS CRONICA CATARRAL

Los hallazgos morfológicos son infiltración celular inflamatoria, exceso de mucus en las vías aéreas y la correspondiente hipertrofia e hiperplasia del aparato mucosecretor bronquial. Este último fenómeno ha sido mejor estudiado y existen numerosos métodos para cuantificarlo. La infiltración inflamatoria está presente siempre, la hipertrofia de las glándulas seromucosas traqueobronquiales puede estimarse con el índice de Reid (cuociente entre el espesor de la pared y el de las glándulas bronquiales). Este índice es normalmente de 0,3 (0,2 a 0,4) y en la bronquitis crónica aumenta a 0,6. El índice de Reíd está aumentado en la bronquitis crónica habitualmente en proporción a la intensidad y duración de la enfermedad. Otras estimaciones son la proporción de glándulas mucosas en la pared, espesor y área glandulares, etc. El componente de hiperplasia es menor, frecuente de observar es la hiperplasia de células caliciformes que no es sino un aumento del número de estas células en el epitelio de revestimiento bronquial, especialmente bronquiolos.

En algunos casos se observan claros signos de bronquiolitis crónica con inflamación, estenosis, fibrosis y tapones mucosos bronquiolares. Estos casos corresponden a los pacientes que clínicamente presentan obstrucción bronquial, con o sin hipersecreción mucosa. A este grupo se le incluyen los pacientes con enfermedad de la vía aérea pequeña. En condiciones normales la resistencia de las vías aéreas menores es muy pequeña y contribuye poco a la resistencia total. De tal manera que la mitad de ellas podría cerrarse en forma azarosa, sin aumentar más que un 15% la resistencia total. Sin embargo, estudios más especializados y sensibles como el test del volumen de cierre o del FEM 25-75 pueden detectar pequeñas anormalidades antes de la aparición de síntomas obstructivos evidentes. Estas alteraciones son potencialmente reversibles.

La hipersecreción mucosa de la vía aérea mayor sería la causante del exceso de expectoración en la bronquitis crónica y se piensa que las alteraciones de la vía aérea pequeña (2 mm de diámetro o menos) serían funcionalmente importantes y quizás la manifestación más precoz asociada a obstrucción de la vía aérea.

En los pacientes con bronquitis crónica se ha detectado un trastorno importante del transporte mucociliar, el que también contribuye significativamente a la obstrucción crónica. Estas alteraciones se atribuyen en parte a la disfunción ciliar. Ultraestructuralmente se observan anomalías de los cilios, tales como: cilios tumefactos, cilios compuestos, cilios gigantes, cilios intracitoplasmáticos, alteraciones diversas del esqueleto microtubular y desorden de los corpúsculos basales de los cilios. Estas anomalías representan un trastorno degenerativo adquirido y asociado aparentemente a la inflamación crónica del aparato respiratorio.

Signos menos frecuentes de observar y más inespecíficos son dilatación de los orificios glandulares, transformación oncocítica de las células de las glándulas mucosas, hiperplasia muscular lisa, y como complicaciones, bronconeumonía aguda y enfisema centrolobulillar.

BRONQUITIS CRONICA MUCOPURULENTA (RECIDIVANTE)

Si la bronquitis catarral se complica de infección bacteriana o viral o si una bronquitis aguda no se resuelve, las inflamaciones recidivantes o persistentes conducen a una bronquitis hipertrófica con engrosamiento pseudopoliposo de la mucosa. Aparecen focos de metaplasia epidermoide, infiltración parietal linfoplasmocitaria y eosinófila. Las erosiones de los bronquiolos terminan en una obstrucción granulomatosa cicatricial. A la hipertrofia sigue con frecuencia la bronquitis atrófica con fibrosis de la submucosa, distorsión de la estructura de las placas condrales de los bronquios medianos y desaparición de las fibras musculares lisas de los bronquiolos y bronquios pequeños. En los bronquios mayores aparecen verdaderos divertículos de la mucosa debido al prolapso de ésta a través de la red fibrilar elástica de la pared bronquial mucosa.

 

Bronquiectasias

Se entiende por tal a la dilatación anormal, permanente e irreversible de los bronquios medianos y pequeños (cuarta a novena generaciones). Es importante recalcar que se trata de una dilatación permanente e irreversible. Dilataciones reversibles se observan frecuentemente en neumonías bacterianas y neumonitis vírica.

PATOGENIA

Laennec (1819) fue quien describió la bronquiectasia y sugirió que se debía a retención de secreciones bronquiales con destrucción secundaria de la pared, debilitamiento y ulterior dilatación. Esta interpretación es aún válida y se considera que la inflamación bronquial juega un papel central. La bronquiolitis destructiva y obliterante es la forma de inflamación más frecuentemente asociada a bronquiectasia (50-60%) en la primera infancia. Los bronquiolos terminan en pequeños fondos de saco, en los que la estasia de secreciones y la infección secundaria, mantienen una inflamación progresivamente destructiva, que avanza en dirección al hilio. Son antecedentes frecuentes el sarampión y la tos ferina (coqueluche).

También cualquier condición que produzca colapso por absorción en la zona y fibrosis del tejido pulmonar adyacente, contribuye a la formación de bronquiectasias por dilatación compensatoria del bronquio. Existe una predisposición hereditaria, como en el síndrome de Kartagener (situs inversus totalis, sinusitis crónica y bronquiectasias) y en la mucoviscidosis (fibrosis quística). La neuroparálisis por destrucción inflamatoria es un mecanismo sugerido en la enfermedad de Chagas. En estos casos habría una destrucción de las células nerviosas ganglionares del bronquio por los productos de desintegración de la forma leishmanioide del trepanosoma cruzii. La estenosis bronquial cercana al hilio pulmonar, ya sea por cicatrices, compresión extrínseca por grandes ganglios linfáticos tuberculosos, neoplásicos o aspiración de cuerpos extraños, etc, producirían éstasis de secreciones con bronquitis destructiva ulterior y además hiperinsuflación.

Las bronquiectasias se clasifican en:

1.Bronquiectasias congénitas o primarias

2.Bronquiectasias adquiridas o secundarias

a) cilíndricas

b) saculares

 

BRONQUIECTASIAS CONGENITAS 

Serían consecuencia de una diferenciación alveolar nula o insuficiente del tejido pulmonar fetal. Los bronquios terminan en dilataciones saculares. El resultado de esta inhibición es una formación en panal de abeja de todo el pulmón o de algunos segmentos. Si bien en principio la morfogénesis es distinta de la del pulmón en esponja (en este último hay desarrollo de alvéolos) en la práctica puede ser muy difícil la distinción.

La enfermedad produce síntomas tempranamente y el pulmón afectado es pequeño, a menudo muy adherido a la pared torácica. Al corte, los bronquios se observan tubulares, dilatados y se extienden hasta la zona subpleural. A diferencia de las bronquiectasias saculares adquiridas, no hay evidencias microscópicas de que haya existido tejido pulmonar entre ellas. Las paredes bronquiales muestran grados variables de inflamación, incluyendo focos linfoides, pero con glándulas y otros elementos indemnes. La capa muscular está hipertrófica y los cartílagos poco desarrollados. Los bronquios parecen terminar abruptamente y se comunican con escasos bronquiolos normales. Se encuentran algunas linfangiectasias. Las bronquiectasias congénitas se observan frecuentemente en síndrome de Kartagener, síndrome de Sjögren, cardiopatías congénitas, anormalidad de Klippel-Feil (brevicollis, sinostosis cervicotorácica).

BRONQUIECTASIAS ADQUIRIDAS

Bronquiectasias cilíndricas:

Los bronquios afectados están transformados en tubos de paredes gruesas, cuya luz aumenta desde los bronquios segmentarios hacia la perifena. Los bronquios pueden ser abiertos hasta cerca de la pleura y terminan en sacos ciegos rodeados por un tejido pulmonar fibroso. Los bronquiolos y los pequeños bronquios dilatados muestran una bronquitis linfoplasmocitaria y purulenta extensa En la pared hay desaparición parcial de fibras musculares lisas y cartílago. El tejido conjuntivo peribronquial esta aumentado y el tejido pulmonar adyacente está atelectásico. En la infancia y en adultos jóvenes suele encontrarse una marcada hiperplasia linfoide con folículos y centros germinales en la pared de los bronquiolos afectados (bronquiectasias foliculares). Alrededor del 80% de las bronquiectasias se encuentran en los lóbulos inferiores, principalmente zonas dorso basales y latero basales.

 Bronquiectasias saculares: 

Los síntomas aparecen algo más tarde y las infecciones de los senos paranasales se observan en el 75% de los casos. Las alteraciones son locales y generalmente están afectados bronquios medianos, no alcanzan hasta la pleura y el parénquima escapa a la destrucción. Se compromete más frecuentemente el lóbulo superior izquierdo con poco engrosamiento pleural. Al corte, se observan numerosas dilataciones saculares de paredes delgadas, que se continúan con bronquios, llenas de mucus o de pus. Los bronquios proximales tienen la mucosa engrosada, hiperémica y el lumen estenosado por pliegues mucosos prominentes. El pulmón alrededor de la lesión es normal, bien aireado, ocasionalmente enfisematoso. El parénquima distal puede estar inflamado. Esta forma de bronquiectasia sería el resultado de una bronquitis aguda con destrucción precoz de la pared bronquial y que no progresa en su extensión. Suele encontrarse en fibrosis quística, en pacientes con déficit de alfa-l-antitripsina y como secuelas de virosis infantiles.

COMPLICACIONES DE LAS BRONQUIECTASIAS 

Las complicaciones más frecuentes son el síndrome de supuración broncopulmonar, la desnutrición, las metástasis cerebrales con desarrollo de abscesos (15-16%), hipertensión pulmonar y cor pulmonar crónico. En el 6% de los casos aparece una amiloidosis tipo AA. En las bronquiectasias saculares es más frecuente encontrar los dedos en palillo de tambor (osteoartropatía hipertrófica de Pierre Marie).