ALTERACIÓN EN LA CANTIDAD Y COMPOSICIÓN DE LOS LÍPIDOS.

Los lípidos son sustancias ampliamente distribuidas en el cuerpo humano y son la principal fuente de reserva energética. Para ello se distribuyen en el tejido subcutáneo, epiplón, retroperitoneo, etc. Tanto la cantidad como composición de los lípidos puede variar en un sin número de condiciones patológicas. Por ser compuestos con una marcada variación en su composición es que dentro de las alteraciones se deben sistematizar de acuerdo al tipo de lípido acumulado.

En el grupo de lípidos se distinguen los lípidos simples y los compuestos. Los lípidos simples son las grasas neutras y ceras ; en los compuestos encontramos los fosfolípidos, glucolípidos y las lipoproteínas.

- las grasas neutras aparecen como pequeñas gotas en el citoplasma celular, estas gotas con tinciones de Sudán, rojo escarlata, osmio, es posible evidenciarlas, siempre que no se trate previamente el tejido con solventes orgánicos.

- los ácidos grasos tienen una acción necrotizante en los tejidos, como por ejemplo en la neumonia por aspiración, en la que se producen destrucción del parénquima pulmonar producto de la acción de los ácidos grasos.

- el colesterol y sus ésteres puede adoptar un aspecto cristalino tener birrefringencia y aparecen como estructuras alargadas, fusiformes.

- los fosfolípidos cuando se acumulan le dan a la célula un aspecto en panal o espumoso.

- los cerebrósidos le confieren a la célula un aspecto fibrilar.

A continuación veremos con mayor detalle algunas de las alteraciones de los lípidos, para ello seguiremos la clasificación general enunciada. Dentro de este grupo de alteraciones la infiltración grasosa de los órganos, es debida a una acumulación de las grasas neutras. En las alteraciones de las grasas neutras, la infiltración grasosa hepática, miocárdica y renal son las que tienen por ahora mayor significación desde nuestro punto de vista morfológico.

INFILTRACIÓN GRASOSA HEPÁTICA:

Patogénesis de la Infiltración Grasosa Hepática:

En el metabolismo de los lípidos, el hígado juega un papel fundamental. Bajo condiciones normales los lípidos son transportados al hígado a partir del tejido adiposo y de la dieta. Del tejido adiposo son transportados bajo una sola forma, como ácidos grasos libres. En cambio los lípidos de la dieta son transportados como quilomicromes (partículas lipídicas que contienen triglicéridos, fosfolípidos y proteínas) y como ácidos grasos libres (derivados principalmente de triglicéridos de cadena mediana). Los ácidos grasos libres son esterificados hacia triglicéridos, algunos incorporados a fosfolípidos y otros empleados en la síntesis de colesterol o degradados en cuerpos cetónicos. Los triglicéridos para poder ser secretados por la célula hepática requieren de la presencia de un aceptor, llamado proteína aceptora, secretándose finalmente como lipoproteínas.

El depósito de lípidos en la célula hepática puede ser el resultado de una serie de factores como:

1. excesivo aporte de lípidos a la célula hepática, como por ejemplo en la ingesta aumentada de lípidos, por mayor aporte de lípidos exógenos o en la inanición, en que los corticosteroides producen una mayor movilización de lípidos a partir del tejido adiposo de reserva.

2. interferencia en la conversión de ácidos grasos hacia fosfolípidos, con la derivación de estos hacia triglicéridos, esta condición puede producirse experimentalmente en animales con un dieta baja en colina o metionina, ambos factores se requieren para la síntesis de fosfolípidos.

3. aumento de la esterificación de ácidos grasos hacia triglicéridos. Esto ocurre en los aumentos de aglicerofosfato como ocurre en la intoxicación alcohólica.

4. disminución de la síntesis de apoproteínas que se requieren para la síntesis de lipoproteínas. El mecanismo mediante el cual se altera y produce la acumulación de lípidos ha sido estudiado con sustancias tóxicas como el tetracloruro de carbono, fósforo, metionima y tetraciclinas.

5. alteración en el acoplamiento del lípido con la apoproteína.

6. impedimento en la secreción de lípidos por parte de la célula hepática.

Los mecanismos patogénicos pueden ser clasificados como de tipo :

1.- Saginativo : El mecanismo saginativo se refiere a un mayor aporte de lípidos al hígado, que este no es capaz de metabolizar, como ocurre en la obesidad y en la inanición

2.- Retentivo: El mecanismo retentivo consiste en la disminución de todos los factores que intervienen en la utilización de los lípidos en las células hepáticas (factores lipotrópicos), como se observa en las anemias crónicas y alcoholismo.

3.- Regresivo : El mecanismo regresivo ocurre producto de una alteración vital de la célula hepática como en el caso de los tóxicos.

Las alteraciones antes descritas pueden ser ocasionadas por una serie de agentes que interfieren uno o varios de los procesos del metabolismo lipídico dentro de la célula hepática. Uno de los más frecuentes en nuestros días es el alcohol, que es la principal causa del hígado graso, pero el mecanismo preciso aún no es completamente conocido. Cada uno de los procesos puede ser alterado por el alcohol, esto depende de la dosis, estado nutricional del individuo, duración, etc. El aumento de la movilización de ácidos grasos libres, disminución en la utilización de triglicéridos, bloqueo de la excreción de lipoproteínas, así como daño directo en el retículo endoplásmico por la formación de radicales libres producto del metabolismo del alcohol, son los mecanismos más frecuentemente citados.

El significado de la infiltración grasosa hepática tiene relación con la condición en la cual aparece. Así cuando esta lesión es leve y afecta sólo porciones de los lobulillos, muchas veces no altera la función, en cambio en las formas intensas puede ser una alteración irreversible como lo que sucede en la intoxicación por tetracloruro de carbono.

Las manifestaciones morfológicas dependen en esencia de la cantidad de lípidos acumulados. Si estos son pocos, estas manifestaciones son inaparentes; con acumulaciones moderadas el hígado aumenta de tamaño y peso. Su cápsula es tensa y los bordes comienzan a redondearse. En las formas intensas puede alcanzar un peso de 3 a 6 kg, en estos casos el aspecto es brillante amarillento. La superficie de corte es homogenea si es masiva y en las formas más leves alternan áreas amarillentas con zonas parduscas. La consistencia está disminuida, pastosa y al presionar con los dedos la superficie queda la huella. Al cortar el órgano la hoja del instrumento queda grasosa y el agua resbala. De acuerdo a la magnitud de la infiltración y su localización topográfica dentro del lobulillo estas pueden ser perilobulillar, centrolobulillar o masivas.

Figura: infiltración grasosa hepática

Histológicamente aparecen inclusiones rodeadas por membranas o liposomas en relación al retículo endoplásmico. Con el microscopio de luz la primera manifestación con la tinción hematoxilina y eosina es la aparición de pequeñas vacuolas ópticamente vacias y que se tiñen con tinciones para grasas neutras (Sudan Negro, Sudan IV). Estas vacuolas pueden alcanzar un gran tamaño que desplaza al núcleo y a veces lo hace inaparente. En estos casos la célula hepática se asemeja a un adipocito . A veces la célula es incapaz de retener este material y revienta lo que produce la confluencia de material lipídico que produce una reacción inflamatoria con formación de granulomas de tipo reacción a cuerpo extraño. Estas formaciones inflamatorias se conocen con el nombre de lipodiastemas.

INFILTRACIÓN GRASOSA DEL MIOCARDIO:

La infiltración grasosa en el corazón puede adoptar dos formas generales: una es focal, en la que pequeños grupos de células o células aisladas, predominantemente subendocárdicas especialmente del ventrículo izquierdo, presentan gotas de grasa en su citoplasma y que macroscópicamente pueden traducirse como manchas amarillentas que alternan con zonas parduscas, a este aspecto se le denomina corazón tigrado. Esta lesión se considera como secundaria a la hipoxia. Existe también una forma difusa, que se observa en los estados sépticos o tóxicos, como en la miocarditis diftérica. Esta lesión es causada por la toxina diftérica que interfiere además en el metabolismo de la carnitina, un cofactor importante en la oxidación de ácidos grasos de cadena larga. La carnitina está muy disminuida en el corazón en estos casos.

Figura: infiltración grasosa de miocardio

INFILTRACIÓN GRASOSA RENAL

La acumulación de lípidos en el riñón ocurre casi exclusivamente en el epitelio tubular renal, lo mismo que el glucógeno. En los estados en que existe una pérdida de lípidos por la orina, los túbulos renales los tienden a reabsorber, ocasionalmente a acumularlos si estos son excesivos. Tal es el caso del síndrome nefrótico, en la que existe una lipiduria muy importante por una alteración de la permeabilidad del glomérulo, que a su vez puede ser provocada por enfermedades como la nefrosis lipoidea, término descriptivo de una enfermedad renal en la cual si bien se acumula una gran cantidad de lípidos en los túbulos renales, la lesión principal es glomerular.

Figura: nefrosis lipoídea

Xantomas:

Son formaciones de algunos milímetros a centímetros que se presentan frecuentemente en la piel. Corresponden a acumulaciones locales de lípidos (colesterol libre y esterifícado, fosfolípidos y triglicéridos) en la dermis. Estos lípidos están en el citoplasma de células histiocitarias. La presencia de estas lesiones que adoptan una forma pseudotumoral cuando están en los párpados se denominan xantelasmas. La patogénesis es variada, estados de hipercolesterolemia, embarazo, diabetes y cirrosis biliar primaria. También se pueden observar acompañando a algunos tumores.

Figura: células histiocitarias de citoplasma espumoso

Lesiones de similar aspecto se pueden observar en la mucosa digestiva del estómago, intestino delgado y vesícula biliar. En esta última se observa frecuentemente una acumulación difusa en la mucosa que le da un aspecto de fino reticulado amarillo dorado,es la llamada colesterolosis.

Figura: colesterolosis de vesícula biliar