IX.- INFLAMACION GRANULOMATOSA

Es una forma especial de inflamación proliferativa o productiva, en base a elementos celulares del sistema monocito-macrófago. El granuloma nace como respuesta a una sustancia insoluble que persiste en el foco inflamatorio, que no puede ser eliminada, por lo que el organismo en su afán de localizar y neutralizar el agente constituye acúmulos de células mononucleares o células multinucleadas, capaces de fagocitar a este agente. Los inflamaciones granulomatosas pueden sistematizarse de acuerdo a la topografía, etiología o características histológicas de los granulomas.

Desde el punto de vista puramente morfológico se entiende por granuloma un foco inflamatorio crónico, nodular, compacto y ordenado, compuesto por macrófagos y sus derivados, células asociadas tales como linfocitos y eventualmente granulocitos y fibroblastos. El espectro de los agentes productores de inflamaciones granulomatosas es amplio, desde agentes infecciosos tales como bacterias (TBC), hongos parásitos y protozoos, hasta cuerpos extraños, complejos antígeno-anticuerpos y factores liberados por tumores malignos.

Figura: granuloma (aumento mayor)

Figura: linfoadenitis granulomatosa productivo caseosa (TBC)

IX.- Células constituyentes de los granulomas :

Los granulomas a su vez pueden ser analizados de acuerdo a su composición celular, ya que algunos tipos especiales de granulomas se presentan en enfermedades específicas. Las células que componen a un granuloma son :

Células epiteloídeas : son macrófagos de núcleo arriñonado, con bastante citoplasma, que se disponen a manera de un pseudoepitelio como empedrado. Las células epiteloideas pueden disponerse además en forma radiada a manera de empalizada.

Células gigantes : son células de gran tamaño, generalmente presentan más de un núcleo, o sea son multinucleadas. La formación de estas células si bien aún no está completamente aclarado se supone que son producto de la fusión de muchas células de tipo histiocitaria, más que la división de núcleos sin la separación de citoplasma. Se ha demostrado que sólo las células recién incorporadas al histión de tejido conjuntivo vascular, tendrían esta capacidad de fusionarse. En las células gigantes multinucleadas podemos distinguir morfológicamente diferentes tipos, entre los más importantes se encuentran:

Figura: esquema de tipos de células gigantes, algunas asociadas a la inflamación granulomatosa

Células Gigantes tipo Langhans: se presentan con múltiples núcleos dispuestos periféricamente a manera de herradura en uno de los polos, es decir en el polo opuesto no se encuetran núcleos, son pequeños, de cromatina homogénea, citoplasma homogéneo, eosinófilo y pálido. Estas células se describieron como características de la tuberculosis, aún cuando se pueden observar en otras inflamaciones. Por otro lado existen formas de tuberculosis que no presentan ni granulomas, ni células gigantes, quedando entendido que no son patognómicas de ninguna enfermedad.

Células gigantes de tipo reacción a cuerpo extraño: Células de tamaño variable en ocasiones extremadamente grandes, casi siempre pequeñas. Los núcleos están distribuidos irregularmente en el citoplasma, son de cromatina densa e hipercromática. El citoplasma es irregular pudiendo presentar inclusiones como lípidos, células y cuerpos extraños (talco, cristales, colesterol, material de sutura, etc.). Aún cuando existen otras células gigantes, algunas de caracter tumoral serán abordadas en anatomía patológica y tumores de células gigantes del hueso.
Figura: células gigantes de tipo por cuerpo extraño (material de sutura).

 Tipos de Granulomas:

De acuerdo a su composición podemos distinguir los siguentes:

a) Granulomas con células epiteloídeas y células gigantes :

Estos granulomas los observamos en la tuberculosis, sarcoidosis, lepra, sífilis, brucelosis, micosis. El tubérculo es el granuloma de la tuberculosis, con abundantes células epiteloídeas y células gigantes de tipo Langhans. Generalmente presentan un foco central necrótico y casi siempre una corona linfoplasmocitaria a su alrededor. Carecen de vasos de neoformación en su espesor. Su tamaño varía de 1 a 2 mm. La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa crónica, de causa desconocida. Los granulomas son epiteloídeos con algunas células gigantes, que en su citoplasma pueden contener inclusiones como cuerpos asteroides (cuerpos estrellados), cuerpos conchoides, (inclusiones laminares calcificadas alrededor de una matríz proteica). Estos granulomas solo excepcionalmente presentan un área de necrosis. Los granulomas que se observan en la lúes especialmente en la lúes secundaria (tanto en la piel como en los ganglios linfáticos); en la lepra son frecuentes, en la lepra de tipo tuberculosa.

Figura: granuloma TBC

b) Granuloma de macrófagos:

Estos carecen de células epiteloídeas y los podemos observar en la Listeriosis, (especialmente en forma placentaria), y en la fiebre tifoidea. Casi siempre tienen focos necróticos, no tienen células gigantes. El infiltrado inflamatorio consiste en linfocitos, células plasmáticas y polinucleares.

c) Granuloma con un centro correspondiente a un foco supurado :

En general se trata de procesos infecto-contagiosos. Entre estos encontramos la enfermedad por rasguño de gato, el linfogranuloma venéreo o enfermedad de Nicolas-Favr y la actinomicosis. Las dos primeras producidas por clamidias. Como su nombre lo indica presentan en su espesor un foco supurado que tiene tendencia a confluir con otro y a vaciarse al exterior con formación de fístulas.

d) Granuloma con centro de degeneración fibrinoide :

Se ven especialmente en la enfermedad reumática. Esta formación granulomatosa de la enfermedad reumática se denomina Nódulo de Aschoff. Se desarrolla en el miocardio, alrededor de las arteriolas y entre los fascículos. En la fase alternativa predomina la degeneración fibrinoide con abundante edema intesticial. En la fase productiva persiste la degeneración fibrinoide con proliferación de las células de Aschoff (células histiocitarias, de grandes de núcleos lisos, ocasionalmente multinucleadas, con nucléolo prominente), y las células de Anitschkow (de estructura característica con núcleo plegado a manera de acordeón). La fase exudativo-proliferativa dura aproximadamente dos meses, con aumento de fibroblastos y fibras colágenas. Desapareciendo paulatinamente las células de Aschoff y las de Anistschkow, quedando solo pequeñas cicatrices perivasculares.