REGENERACION

Las células del organismo pueden dividirse en tres grupos, de acuerdo con su capacidad para regenerarse:

1.- Células lábiles : Células que siguen multiplicándose durante toda la vida, incluso en condiciones fisiológicas normales. Comprenden las células epiteliales de la piel y de las mucosas y las células de la médula ósea y de los ganglios linfáticos.

2.- Células estables : Células que experimentan una disminución o pérdida de la capacidad de regeneración fisiológica durante la adolescencia, pero conservan su capacidad para proliferar por el resto de la vida. Comprenden las células parenquimatosas del hígado, el páncreas, el riñón, las adrenales y la tiroides.

3.- Células permanentes : Células que pierden su aptitud para proliferar más o menos en el momento de nacer. El ejemplo más importante lo constituye la neurona del sistema nervioso central.

Regeneración de células lábiles

En esencia, el proceso de regeneración es similar, cualquiera sea el tejido afectado. Estos acontecimientos se ilustran bien tras un curetaje longitudinal de 2 mm de ancho en la mucosa de la tráquea. Como los anillos de cartílago traqueal impiden que el tejido lesionado se deforme, se puede seguir con facilidad la regeneración de la fina capa de células especializadas del epitelio.

La regeneración se cumple en cuatro etapas:

a.- fase exudativa.

b.- regeneración del epitelio sobre la superficie denudada.

c.- multiplicación de las células nuevas.

d.- diferenciación del epitelio nuevo.

En la fase exudativa, la superficie denudada se cubre rápidamente de un tapón de fibrina junto con una mezcla de elementos de la sangre, mientras que los tejidos subyacentes exhiben una respuesta inflamatoria aguda de máxima intensidad a las 24-36 horas con desaparición a los pocos días.

La regeneración del epitelio sobre la superficie denudada se produce por migración de células desde el margen de la herida. La mucosa traqueal consiste en un epitelio seudoestratificado ciliado que exhibe células caliciformes y un estrato basal de células de reserva. En condiciones fisiológicas, las células basales proliferan y migran hacia la superficie a medida que maduran. En la regeneración, el revestimiento del área denudada está a cargo de las células maduras en el borde de la herida. Estas células pierden sus cilias, se hacen inmaduras y después migran lateralmente formando una lámina celular aplanada, apenas perceptible, como si cada célula cubriese un área lo más extensa posible. Algunas células todavía poseen cilias cuando inician la migración, pero no por mucho tiempo. Esta migración (llamada estereotaxis o tigmotaxis) comienza ya a la hora de producirse la lesión y suele estar bien establecida a las 6 horas. Las células migratorias recorren distancias de unos 200 um en las primeras 8 horas y de 400 a 1200 um a las 24 horas, de modo que las células que han migrado en ambos bordes de un curetaje longitudinal cubren las soluciones de continuidad de 2 mm en 48 horas. Las células provenientes de los cuellos de las glándulas submucosas, hacen contribuciones más pequeñas a la lámina de células en diseminación.

Cuando las lesiones tienen alrededor de 24 horas de antigüedad, se observa una oleada repentina de actividad mitótica en las células de la mucosa original, justo por fuera del borde inicial de la herida. La proliferación empieza 6 a 8 células detrás del margen del curetaje y afecta a las células cilíndricas ciliadas y a las células basales. Esta actividad mitótica provee una población de células que habrá de sustituir mediante estereotaxis a las pérdidas y asegura un aporte constante de células para la migración. Otro hecho importante en la regeneración consiste en la necesidad de contar con una superficie apropiada sobre la cual las células puedan migrar. En el caso de la mucosa traqueal, la túnica elástica de la lámina propia es excelente, pero si se la interrumpe con el curetaje, la migración se retarda. Las células socavan en su avance el tapón sanguíneo superficial, tal vez mediante actividad fibrinolítica y siguen migrando hasta cubrir el defecto. Una vez completada la migración, la mitosis retromarginal cesa repentinamente. En consecuencia, las células migratorias provienen en su gran mayoría de las células de la mucosa original, aunque una cantidad menor se origina por mitosis de las mismas células que participan en la diseminación.

La multiplicación de las células nuevas se produce apenas la solución de continuidad ha sido cubierta por el nuevo epitelio de "emergencia" y en la mucosa regenerada aparece una nueva oleada de actividad mitótica. Esta segunda sucesión de mitosis se confina estrictamente al nuevo epitelio de la mucosa, dura las 24 a 48 horas siguientes y hace que la mucosa afectada se poliestratifique en sectores coexistiendo en esta etapa áreas de epitelio simple y de tipo estratificado.

La diferenciación del epitelio nuevo empieza para el momento en que todo el proceso data de 4 días. Las células nuevas se reordenan en un estrato superficial de células cuboides y en un estrato basal de células de reserva aplanadas. A los 5 a 7 días la diferenciación ha avanzado, de modo que las células cuboides se tornan columnares y algunas adquieren gotitas de mucina. La diferenciación en células caliciformes toma 12 a 14 días. Las cilias comienzan a formarse en la segunda semana, pero más en la tercera. La restauración final del tejido normal puede tomar hasta 6 semanas.

Esta misma secuencia de acontecimientos se evidencia en la regeneración del epitelio cilíndrico de otros órganos y del epitelio pavimentoso de la epidermis y la córnea. Las estructuras especializadas de la piel, como glándulas sudoríparas, glándulas sebáceas y folículos pilosos, no regeneran si no persisten en la dermis restos viables de ellas.

En las quemaduras, la severidad de la destrucción se halla en íntima relación con la profundidad del tejido afectado. Las quemaduras son de primer grado (epidérmicas) cuando se lesiona la epidermis superficial, pero sin perder su continuidad; de segundo grado (dérmicas) cuando la epidermis prácticamente se destruye, de modo que queda expuesta la dermis subyacente, con sus glándulas sudoríparas, sus terminaciones nerviosas y los bulbos de sus folículos pilosos, y de tercer grado (espesor completo) cuando se han destruido todos los elementos epiteliales de la dermis. En las quemaduras de segundo grado la epidermis se vuelve a formar en gran medida a partir de las células que sobreviven en los anexos dérmicos. Como en las quemaduras de tercer grado no existe esta posibilidad, la reepitelización sólo puede producirse desde los bordes, mientras que la profundidad de la quemadura origina una considerable fibrosis cicatrizal.

Regeneración de células estables

El hígado posee una capacidad de regeneración extraordinaria que ha sido descrita reiteradas veces tras la resección quirúrgica o exposición a venenos químicos que producen necrosis hepática. Ponfick demostró regeneración consecutiva a la resección del hígado sano en el conejo hacia la década de 1890. En una serie de animales de peso corporal comparable, calculó el peso proporcional de los lóbulos hepáticos respecto al de todo el hígado y así estimó la proporción escindida quirúrgicamente.

La capacidad de regeneración del hígado es tan grande, que este órgano puede regenerar bien aunque se haya extirpado cerca del 90% de su parénquima. Aunque se anticiparía que un resto hepático del 10% es demasiado poco para la supervivencia en el post-operatorio, resultó ser adecuado en los conejos de Ponfick, así como en ratas y perros estudiados después por otros autores.

Una amplía gama de venenos químicos y de trastornos bioquímicos y metabólicos y también ciertas infecciones virales, producen una necrosis hepática que puede ser focal, zonal o difusa. Si bien las células necrosadas se eliminan mediante lisis y fagocitosis, el estroma mesenquimático de sostén sobrevive. Al poco tiempo los hepatocitos sobrevivientes de cada lóbulo empiezan a proliferar y las células nuevas migran hacia las zonas centrolobulillares guiadas por el armazón persistente de reticulina, que en condiciones normales sostiene a las trabéculas hepatocitarias. A las 2 semanas se obtiene una regeneración muy satisfactoria. En cambio, si se vuelve a inducir necrosis antes de que la regeneración se complete o si la lesión produce daño en el estroma de sostén, se forman "nódulos regenerativos" de tejido hepático y la arquitectura normal no se restaura.

Regeneración de células permanentes

Las células permanentes aparecen en particular en el sistema nervioso central. En el momento de nacer, el sistema nervioso ya tiene su dotación completa de neuronas, las cuales carecen de capacidad de regeneración. En los nervios periféricos, en cambio, puede producirse una regeneración limitada, aunque se confina a los axones (prolongaciones citoplasmáticas de las neuronas).

Regeneración de nervios periféricos

Los cabos de un nervio seccionado se unen por medio de la proliferación de las células de Schwann de fibroblastos que emergen de los extremos seccionados, en su mayor parte del muñón distal. Hacia el tercer día, la vaina de mielina y el axón intacto remanente degeneran en dirección retrógrada hasta el siguiente nódulo de Ranvier en la región axónica proximal sobreviviente. A partir del extremo periférico del axón viable aparecen numerosos brotes, emergiendo 25 a 50 de estas fibrillas del muñón central, pero la mayoría se pierde en la "cicatriz de unión" que se forma entre ambos cabos de la fibra.

Mientras tanto, en el muñón periférico se produce la degradación y fagocitosis del axón y de la mielina, mientras que las células de Schwann sobrevivientes proliferan. Hacia los 50 días de la lesión, el muñón periférico consiste en estructuras tubulares ocupadas por células de Schwann elongadas. De las fibrillas que emergen del muñón proximal, una o más penetran en el tubo neural viejo; a su vez, una de las fibrillas que ha entrado aumenta de diámetro, se rodea de mielina y se convierte en el nuevo axón funcional. Tras la compresión (aplastamiento) o sección y sutura de un nervio, la función se restablece luego de una demora inicial de 20 a 40 días, pues la velocidad del avance es 2 a 3 mm por día.

El buen éxito de la regeneración depende del ancho de la cicatriz de unión y de la alineación de los cabos seccionados, de la índole de todo tejido interpuesto y de la sutura de los extremos de corte. Vale la pena realizar la sutura, incluso cierto tiempo después de haberse seccionado un nervio, aunque los resultados son insatisfactorios si ésta no se lleva a cabo dentro de los 6 meses.

Regeneración de músculo

La regeneración del músculo estriado se parece a la del nervio periférico en el hecho de que cada fibra debe considerarse como una unidad que sólo regenera si sobrevive una parte razonable de ella. Cuando las fibras musculares se seccionan, la retracción ulterior de los cabos dificulta mucho la regeneración, pero en los aplastamientos los extremos de las fibras lesionadas se mantienen unidos por el estroma de tejido conectivo. El sitio de la lesión es invadido primero por un exudado fibrinoso que contiene neutrófilos y macrófagos, las porciones dañadas de las fibras no tardan en eliminarse y finalmente sólo quedan unos cortos trayectos de túbulos sarcolémicos invadidos por histiocitos. Más o menos a los 3 días unos brotes de sarcoplasma se extienden desde los muñones de las fibras a lo largo de estos túbulos. Estas prolongaciones contienen abundantes núcleos y exhiben una punta aguzada característica. Las lengüetas regenerativas se reúnen, se superponen y se anastomosan, aunque la restauración completa de la arquitectura muscular es lenta y las fibras individuales pueden permanecer desorientadas hasta 3 meses. Cuando se ha destruido a vaina de fibras, el brote de sarcoplasma puede ser obstruido por el tejido conectivo y formar así una masa multinucleada.

En la lesión muscular por isquemia o por toxinas bacterianas se forman nuevos túbulos endomisiales sobre el andamiaje de fibras necróticas y estos, sirven de conductos para guiar a las fibras nuevas. La regeneración no depende de la indemnidad de la inervación.

El músculo liso (uréter, vejiga urinaria, intestino) posee una capacidad de regeneración similar, aunque menor, a la del músculo estriado.

 En resumen, el proceso regenerativo consiste en la migración celular, con proliferación de las células originales para mantener una población de células disponible para dicha migración; proliferación de las células migradas que constituirán el tejido regenerado y su ulterior diferenciación y maduración. Estos procesos se modifican para las diversas células parenquimatosas de acuerdo con sus rasgos morfológicos y sus requerimienos funcionales.