MÉDULA Espinal

 

Clase Dr. Matamala

INTRODUCCION

La médula espinal es la estructura alargada través de la cual el encéfalo se comunica con las diferentes partes del organismo. Se localiza dentro del canal vertebral y se extiende desde el foramen magno hasta la unión entre las vértebras L1 y L2 (en adultos)

Forma parte del sistema nervioso segmentario, filogenéticamente es la estructura más antigua del SNC y desde el punto de vista morfofuncional es la más simple.

Cabe destacar que la Médula Espinal no es sólo un lugar de paso para las estructuras del SNC hacia la periferia, sino que ella también es capaz de organizar respuestas por sí sola; por ejemplo, reflejos simples. Los reflejos permiten evaluar clínicamente diferentes segmentos medulares, por ejemplo:

- Reflejo Bicipital permite evaluar segmentos C5/C6

- Reflejo Tricipital permite evaluar segmentos C6/C7

- Reflejo Patelar  permite evaluar segmentos L3/L4

- Reflejo Calcáneo permite evaluar segmentos S1/S2

Una lesión de la médula espinal puede originar la pérdida de la sensibilidad general y parálisis de los movimientos voluntarios en las partes del cuerpo inervados por los nervios espinales que se originan de los segmentos bajo la lesión.

 

ESTRUCTURA EXTERNA.

- En el límite superior se continúa con el encéfalo, a través del Bulbo y a nivel del forámen magno, y en el límite inferior termina en forma del cono medular cuyo vértice en el adulto se ubica a nivel de la primera o segunda vértebra lumbar.

- De ella se originan 31 pares de nervios espinales, los cuales salen por el respectivo agujero intervertebral. Si bien las raíces de los nervios espinales cervicales corren horizontalmente,  las raíces de los nervios espinales hacen su recorrido cada vez más oblicuo y vertical mientras más bajo es el segmento medular, como consecuencia del crecimiento diferencial vertebromedular (falso ascenso de la médula).

- Está constituida por Segmentos Medulares: que corresponden a un área de la Médula Espinal desde donde se originan las raíces de un nervio espinal, en otras palabras, es toda el área que abarca el origen del nervio, por lo tanto, existen 31 segmentos medulares. Esta organización corresponde a vestigios de la segmentación o metamería del organismo.

- Su aspecto externo es blanquecino, debido a que superficialmente está compuesta de fibras nerviosas mielinizadas.

- La longitud de la columna vertebral es de aprox. 73 cm., mientras que la médula mide 45cm. en el hombre y 41-42 cm. en la mujer.

- La Médula está muy fija en su lugar por su continuación con el Tronco Encefálico (hacia rostral), el Filum Terminal ( hacia caudal y que se adhiere al Cóccix tras formar el Ligamento Coccígeo con la Duramadre), por las emergencia de los Nervios Espinales que salen por los Forámenes Intervertebrales y  sobretodo por la conexión y envoltura de las Meninges , entre las cuales se ubican los ligamentos dentados.

 

- Tiene forma cilíndrica, ligeramente aplanada en sentido anteroposterior. Su espesor no es uniforme, el promedio es de 0.8 a 1.0 cm. y presenta 2 engrosamientos, llamados Intumescencias:

Intumescencia Cervical: Corresponde al lugar donde se originan las raíces del plexo braquial. Mide alrededor de 1,4 a 1,5cm. Y se ubica desde C3 a T1.

Intumescencia Lumbar: Corresponde al lugar donde se originan las raíces del plexo Lumbosacro. Mide lo mismo que la cervical, pero se ubica desde T10 a L1-L2 .

 

- A las raíces espinales correspondientes a los segmentos lumbares, sacro y coccígeo que corren verticalmente bajo el cono medular se les denomina cauda equina por su notable parecido a una "cola de caballo".

- Una fina banda de tejido conectivo, el filum terminale, avanza en medio de la cauda equina hasta unirse al periostio del dorso del cóccix. El filum terminale es una prolongación de la piamadre que tiene la función de fijar el extremo inferior la médula espinal. Está constituido por piamadre y tejido glial.

- Bajo el cono medular y hasta la terminación del saco dural en el borde inferior de S2, el espacio subaracnoideo sólo contiene la cauda equina y el filum terminale flotando en LCE Por tal razón, esta es la zona (debajo de L2) con menor riesgo para efectuar una punción lumbar. Al hacerla más arriba,  puede provocar una lesión medular, al puncionar la médula.

 

- Al desprender las meninges que envuelven la médula espinal, se observan Fisuras (profundas) y surcos en la superficie medular :

- Fisura Mediana Ventral (F.M.V.): es muy profunda, contiene los Vasos Espinales Anteriores (1 arteria y 2 venas).

- Surco Mediano Dorsal (S.M.D.): Es poco profundo y se continúa con un septo mediano dorsal. Junto a la Fisura Mediana Ventral dividen a la médula espinal en dos mitades relativamente simétricas.

 

- Surcos Ventrolaterales (S.V.L.): Se encuentran a ambos lados de la F.M.V.

Las raicillas anteriores de los nervios espinales algunos autores hacen referencia a este Surco como el lugar por donde emergen los filamentos radiculares que van a constituir la raíz ventral de los nervios espinales

 

- Surcos Dorsolaterales: Se encuentran lateralmente al S.M.D.

Es el lugar por donde penetran las fibras (Filamentos Radiculares) que forman la raíz dorsal de los nervios espinales.

 

  En la región cervical y en los primeros segmentos torácicos, aparece el Surco Intermedio Dorsal. Surco Intermedio Dorsal: Está entre el surco mediano dorsal y los dorsolaterales. Dividiendo el cordón posterior de sustancia blanca.

                            

Estos surcos actúan como límites para los cordones medulares de sustancia blanca.

Con propósitos descriptivos, se ha dividido cada mitad de la médula espinal en tres cordones, columnas o funículos de sustancia blanca, tomando como límites los diferentes surcos y fisuras:

Cordón Anterior:       Se ubica entre la fisura mediana ventral y el surco ventrolateral.

Cordón Lateral:         Se ubica entre los surcos ventrolateral y dorsolateral.

Cordón Posterior:     Se ubica entre el surco dorsolateral y el surco mediano dorsal.

                                    En la región cervical está subdividido por el surco intermedio dorsal en 2 fascículos, uno más cercano a la línea media (Grácil o delgado) y otro más lateral (Cuneiforme, por su forma de cuña)

 

Al observar la Sustancia Gris, podemos observar que no es igual a lo largo de la médula.

La cantidad de sustancia gris presente en los diferentes niveles medulares depende de la cantidad de músculos inervados por ese nivel. Por tal motivo, en los segmentos torácicos los cuernos ventrales son delgadas y pequeñas, mientras que en los segmentos cervicales inferiores y lumbosacros los cuernos ventrales son gruesos ya que contienen las neuronas motoras asociadas a los plexos braquial y lumbosacro. En los vértices de los cuernos posteriores de estos últimos segmentos es posible observar un área de sustancia gris de apariencia transparente  denominada sustancia gelatinosa, que también está presente en segmentos torácicos pero menos aparente debido a su escasez.

 

Sustancia Gris en los diferentes niveles medulares

A nivel cervical, existe un cuerno ventral bastante aumentado, debido a la presencia de gran cantidad de neuronas motoras que controlan los músculos del  miembro superior.

En la parte lateral de la base del cuerno posterior por ejemplo  de los segmentos cervicales superiores es difícil distinguir la sustancia gris de la blanca debido a que células y fibras nerviosas se encuentran mezcladas: esto es por la formación reticular  , que se continúa superiormente como la formación reticular del tronco encefálico.

A nivel torácico tenemos un cuerno ventral pequeño y un cuerno dorsal bastante alargado, pero  aparece un cuerno lateral, que se extiende de C8 a L2, que representa la Sustancia Gris Intermedia Lateral, donde en el embrión  estaba el Surco Limitante, por lo que corresponde a una zona visceral, viscero-motriz, donde se ubica el cuerpo de la primera neurona simpática, cuyos axones salen por la raíz ventral de los nervios espinales.

A nivel lumbar vuelve a crecer el cuerno ventral, debido a que hay mayor número de neuronas motoras para el control del miembro inferior. A nivel sacro, también se mantiene este tamaño, pero con un gran tamaño del cuerno dorsal.

A nivel sacro, el cordón lateral tiene menor cantidad de fibras que a nivel cervical, debido a que la cantidad de fibras, conforme se va ascendiendo, va aumentando.

En la zona sacra, a nivel de S2, S3 y S4, nos aparece también un cuerno lateral, que representa la presencia de neuronas parasimpática, es decir, allí se ubica el soma de la primera neurona parasimpático destinada al control de las víceras de la excavación pélvica.

 

(Imagen adaptada de cd de Anatomia Netter )

Es importante conocer la relación entre los segmentos medulares y las vértebras, especialmente para la localización de lesiones.

 

A los segmentos vertebrales de C1 a C3 les corresponde los segmentos medulares de C1 a C3, respectivamente.

A los segmentos vertebrales de C4 a C7 se les suma 1 y se obtiene el segmento medular correspondiente. Por ejemplo, a la vértebra C5 le corresponde el segmento medular C6.

A las vértebras T1 a T6 se les agrega 2 y se obtiene el segmento medular. Por ejemplo, a la vértebra T2 le corresponde el segmento medular T4.

A las vértebras T7 a T9 se les suma 3 y se obtiene el correspondiente segmento medular. Por ejemplo, a la vértebra T7 le corresponde el segmento medular T10.

A las vértebras T10 a T12 les corresponde los segmentos medulares desde L1 hasta L5.

A las vértebras L1 y borde superior de L2 les corresponde el segmento medular sacro-coccígeo.

 

Es importante conocer la relación entre los segmentos medulares y las vértebras, especialmente para la localización de lesiones.

 

Resumen Topografía Vértebro Medular

      Vertebra                                              Segmento

C1            a              C3              =>        C1            a         C3

C4            a              C7              =>        +1

T1            a              T6              =>        +2

T7            a              T9              =>        +3

T10          a              T12            =>        L1            a         L5

L1            a              L2              =>        S1            a         S5