En la última década se ha dado un impulso significativo a la participación formalizada de la ciudadanía en la gestión pública en el sector Salud. A diferencia de otros sectores, se logra concretar prácticas (ya desde mediados de los 90) de tipo informativo y consultivo, que posteriormente alcanzan una formalización institucional establecida en la Norma General de Participación Ciudadana en la Gestión Pública del Sistema Nacional de Servicios de Salud del año 2009.
Ahora bien, estos avances no constituyen, en caso alguno, alteraciones al orden simbólico de relaciones de poder que predominan en el sector Salud. El llamado Modelo Biomédico o Biopoder (Focault) sigue prevaleciendo a la hora de determinar las cuestiones de mayor relevancia, en donde la medicina científica ha logrado subordinar a los otros saberes y prácticas médicas. Bajo este prisma lo que ha sucedido en el sector salud debe ser considerado como los primeros pasos hacia una efectiva democratización, en donde las diferentes perspectivas y campos de saber respecto del proceso salud–enfermedad, así como la organización y funcionamiento de las instituciones de la salud, deberán ser integradas amplia y legítimamente.
Según lo establece la Organización Panamericana de la Salud (OPS, 2008), se propone un enfoque en acciones de salud orientadas a incrementar las capacidades del Estado al nivel nacional, y local, empoderar a la población dándole voz y rol en la preparación de las políticas públicas, y cultivar un enfoque intersectorial de consenso y acciones sinérgicas, entre los gobiernos, el sector privado, y la sociedad civil. Pero ¿cuál es el avance de este enfoque en su aplicación en la realidad chilena?
Hace unos pocos años, entre el 2008 y 2009, en el marco del experiencias de formación en Metodologías para la Gestión Participativa en Salud en Chile, se desarrollaron una serie de prácticas de investigación que enfrentaron a diversas cuestiones sustantivas para la incorporación de las comunidades usuarias en el análisis de los problemas de salud y la gestión de los servicios en esta área. Mientras la declaración de Alma Atta (1978) plantea que "la gente tiene el derecho y el deber de participar individual y colectivamente en el planeamiento e implementación del cuidado de su salud", la apreciación colectiva de profesionales de la salud que se desempeñan en Participación señala que esta se localiza en una dimensión consultiva, no deliberante, en la cual la comunidad es subordinada por los procesos tecnocráticos de la gestión, donde se manifiesta utilitarismo, clientelización, y jerarquización, entre otros fenómenos que alejan de los ideales que establecen declaraciones e incluso normas.
Como ejemplo de lo anterior se puede reflexionar el Caso de los Consejos de Desarrollo de establecimientos de salud (hospitales, consultorios, cesfam, cecosf, postas), instancias de la Sociedad Civil que tienen por finalidad recrear espacios participativos en que actores sociales incidan en la gestión pública. La Agenda Pro participación Ciudadana del período 2006-2010 establecía que estos consejos representan la institucionalización de la participación ciudadana en la gestión pública, acompañando la toma de decisiones y seguimiento de las políticas públicas. En la práctica la Agenda ha sido exitosa, efectivamente ha habido una institucionalización de la participación, es decir, las voces de la gente se restringen a opinar sobre lo que la institución establece, responder a las preguntas que el sistema plantea (diagnósticos "participativos" en salud) validando un esquema asimétrico de gestión, que lejos de sumar, termina restando las posibilidades para disminuir brechas, integrar saberes, en definitiva alimentar la reflexión crítica de las prácticas de salud procurando una mejora integral y permanente. Así entonces, el modelo médico hegemónico se sostiene con mayor fuerza, normalizando las inquietudes de la comunidad en torno a sus parámetros, conceptos e instrumentos.
Para que la participación se exprese efectivamente, con autonomía y facultades reales de incidir tiene que existir una real disposición de quienes ostentan poderes de decisión a compartirlos con la comunidad. Pero esto no se produce por decreto o por ilustración, se genera desde una confrontación de la lógica dominantes con manifestaciones de emancipación desde los grupos sociales.
El Sociólogo español Jesús Ibáñez, adopta el concepto de la Reversión, referido a la restitución de algo al estado que tenía (RAE), para representar formas en que los colectivos sociales que demandan transformaciones sociales pueden de manera creativa desbordar planteamientos conservadores o sistémicos por un lado y levantamientos subversivos-revolucionarios por otro. Ir más allá de una posición u otra, rompiendo el eje dilémico que significa estar del lado de lo establecido, o estar en el extremo de lo que propone un cambio radical y absoluto.
No es extraño, si se busca con detención eso sí, encontrar ejemplos de reversión en el campo de la salud. Tal es el caso de dos experiencias diferentes entre sí, pero ta,mbién con similitudes. Una es el Programa Internado Rural Interdisciplinario, PIRI, de la Universidad de la Frontera y otra es la del Consejo pro Hospital de Padre Lasa Casas.
El PIRI, como experiencia de formación integral de profesionales de salud en el territorio local, surge en tiempos de reinstauración de la democracia, de afianzamiento del modelo económico social que impone el rol subsidiario del Estado, que reproduce una democracia limitada, el comportamiento individualista y la competencia en los distintos ámbitos de la sociedad. En este escenario, provocado por la movilización y organización de académicos, estudiantes y líderes locales, se ha logrado instalar y luego hacer funcionar durante 22 años un Programa que compromete a la Universidad estatal con una formación aplicada en territorios, movilizando para ello aportes públicos de municipios, todo ello centrando su discurso en los deberes éticos que comprometen a estos actores institucionales: procurar la formación de profesionales comprometidos con la sociedad a la que servirán, y brindar una atención integral a las poblaciones contemplando su características sociales, culturales y económicas, respectivamente. Dicho de otra forma, el Piri, ha colocado a los actores universidad y municipio, en una posición de coherencia entre su declaración y sus prácticas.
El segundo ejemplo es el del Consejo pro hospital de Padre Las Casas. Contando con orígenes en los años 80, esta organización emerge en el 2004 marcada por la elección municipal de Alcalde y Concejales, en el cual los problemas de salud surgieron como una de las tantas banderas de discusión y de evidencia de necesidades sin resolver en esta comuna, autocalificada por muchos como el "Patio Trasero de Temuco". Es así que se manifiesta la demanda por un Hospital, porque el Consultorio no da abasto a la demanda asistencial local, y por lo recurrente de casos que por no contar con atención oportuna viven situaciones de agravamiento e incluso de muerte.
La demanda trasciende a la elección y sobre la base de la sintonía con la comunidad se convoca a la creación de una organización que asuma la responsabilidad de liderar la lucha por el hospital. Desde sus inicios establece alianzas con instancias fundamentales para el desarrollo de su trabajo y se despliega una estrategia de difusión del proceso, envolviendo con ello a autoridades regionales, las que en un primer momento no muestran el interés esperado.
Se trabajó hacia adentro y hacia el entorno, llevando a cabo numerosas manifestaciones, campañas de adhesión a la iniciativa, entrega de información (volantes, dípticos, etc.). Se toma contacto con entidades gremiales, académicas y políticas apuntando a la obtención de apoyo y posicionamiento de la demanda. Luego de 8 años de labor, esta iniciativa ciudadana se logra posicionar en el debate público regional, logrando el apoyo ciudadano (organizaciones urbanas y rurales) como el respaldo de la autoridad de Salud. Este compromiso, que hoy en día contempla la edificación de un hospital público, tuvo en su momento matices que expresaban una voluntad política en sintonía con un establecimiento concesionado. Se debió sortear la arremetida de diferentes interesados del sector privado por hacerse con la construcción de un hospital en concesión e incluso de ser parte inversora en el marco de normas que les permiten participar de iniciativas de carácter público. Así entonces se revirtió hacia un hospital público, que hoy en día se encuentra en proceso de diseño, con una inversión ya comprometida. De este modo, Padre Las Casas y su Hospital quedan frente a un nuevo desafío: participar en el funcionamiento de su futuro establecimiento, ciudadanizándolo para que resulte pertinente en lo cultural, transparente en su administración, así como oportuno y eficaz en su operación.
Estas experiencias expresan, aunque desde distintas trincheras, un mismo estilo de construcción colectiva, sustentado en la articulación de las relaciones sociales e institucionales, que apuesta por crear confianzas y vínculos que terminen desencadenando procesos, sin requerir de ser instituidos desde la autoridad de una administración. Se levantan desde la convicción de la importancia de la comunidad, con sus necesidades, intereses y capacidades.